表1-1 霍乱个案流行病学调查表
地区国标编码口口口口口口口口 病例编码口口-口口口口
1.一般情况
1.1 姓名 （若为14岁以下儿童，家长姓名 ）
1.2 性别 （1）男 （2）女 口
1.3 年龄（岁、月） 口口
年龄为 （1）岁龄 （2）月龄 口
1.4 职业 口口
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员
（6）餐饮食品业 （7）商业服务（8）医务人员 （9）工人 （10）民工
（11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员
（16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详
1.5 文化程度 口
（1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详
1.6 现住址
1.7 户口地
1.8 工作（学习）单位
1.9 联系人 ，联系电话（办） ，（手机）
2. 发病情况
2.1 起病日期 年 月 日 时
口口口口口口口口
2.2 发病地点
2.3 首诊时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
2.4 首诊单位
2.5 诊断医院
2.6 报告时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
2.7 是否住院 （1）是 （2）否
口
2.7.1 住院时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
2.7.2 出院时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
2.7.3 出院依据 口
（1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他
3. 临床资料
3.1 临床症状
3.1.1 感染类型 （1）病人 （2）带菌者
口
3.1.2 腹泻 （1）有 （2）无
口
3.1.3 每天最多腹泻次数
口口
3.1.4 腹泻时粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜
口
3.1.5 腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4）绞痛
口
3.1.6 腹痛 （1）轻微钝痛 （2）较重钝痛 （3）绞痛 （4）无 口
3.1.7 呕吐 （1）先泻后吐 （2）先吐后泻（3）无
口
3.1.8 发热 （1）有 （2）无 最高体温 ℃
口
3.1.9 腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无
口
3.1.10 失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 （4）无
口
3.1.11 临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻
口
3.2 诊断依据
3.2.1 感染者发现方式
（1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所
（5）其他（注明） 口
3.2.2 确诊依据 （1）临床 （2）病原学
口
3.2.3 采样时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
3.2.4 送检时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
3.2.5 送样单位
3.2.6 检验结果报告单位
3.2.7 检验结果报告时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
3.2.8 检验结果
口
（1）O1群小川型 （2）O1群稻叶型 （3）O1群彦岛型 （4）O139群 （5）疑似霍乱弧菌
3.3 病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡
口
4. 流行病学调查
4.1 传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1 外出史 （1）有 （2）无
口
4.1.1.1 去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2 住宿 （1）有，在 （2）无
口
4.1.1.3 用餐 （1）有，在 （2）无
口
4.1.1.4 带回食品 （1）有 食品名称 （2）无
口
4.1.1.4 该地有无同样疾病 （1）知道，有 （2）不清楚 （3）该地未有报告
口
4.1.2 外人来家 （1）有 （2）无
口
4.1.2.1 来自何地
4.1.2.2 该地同样疾病 （1）知道，有 （2）不清楚 （3）该地未有报告
口
来后有无下列活动：
4.1.2.3 在家住宿 （1）有 （2）无
口
4.1.2.4 在家用餐 （1）有 （2）无
口
4.1.2.5 带来食品 （1）有 食品名称 （2）无
口
4.1.3 接触过同样病人 （1）有 （2）无
口
4.1.3.1 接触时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
4.1.3.2 接触地点
接触方式：
4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无
口
4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无
口
4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无
口
4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无
口
4.2 饮食情况（病前5天内）
4.2.1 饮生水 （1）有 （2）无
口
所饮生水种类
4.2.2 生活用水水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他
口
4.2.3 吃生冷食品 （1）有 （2）无
口
4.2.4 生冷食品名称 ，购买地点 ，
食用地点：
4.2.5 熟食 （1）有 （2）无
口
4.2.6 熟食品名称 ，购买地点 ，
食用地点：
4.2.7 其他怀疑食品名称 ，购买地点 ，
食用地点：
4.2.8 在外就餐史 （1）有 （2）无
口
4.2.9 就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他
口
就餐具体地点名称 ，
就餐时间（开始） 年 月 日 时 口口口口口口口口
4.2.10 同餐人数 人
口口口
5. 疫点处理
5.1 疾控中心接到报告时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
5.2 疾控中心到达现场时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
5.3 疫点 个
口口
疫点具体地点（多个时均填写）：
5.4 范围 户 个
口口口口
5.5 解除时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
5.6 终末消毒时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
5.7 病人隔离 （1）是 （2）否
口
5.8 隔离地点 （1）住院 （2）在家
口
5.9 解除隔离时间 年 月 日 时
口口口口口口口口
5.10 病人粪检情况
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
时间
结果
6. 小结
调查者单位 调查者
审查者 调查日期 表1-2霍乱病例个案调查信息一览表
编号
姓名
性别
年龄
现住址
发病日期
确诊日期
病例分类
实验室结果
危险因素调查
1.临床诊断病例；2.确诊病例；3.带菌者
1.小川型;2. 稻叶型;3. O139群;4.彦岛型
餐馆就餐（1.是；2否）
家庭聚餐（1.是；2否）
可疑海水产品种类
其他可疑食物种类
饮生水（1.是；2否）
注： 病例分类、实验室结果、危险因素调查结果请在相应栏目下填写对应内容的序号或者食物等名称
填表人： 填表单位： 填表日期：
表2 腹泻门诊病人登记表（医院名称： 门诊： ）
日期
姓名
性别
年龄
工作单位
职业
住址
联系电话
发病日期
初/复诊
主要症状
初步诊断
采样情况
送检日期
检验项目
检验结果
医师签名
表4 霍乱菌株登记表
菌株
编号
菌株来源
（病人、带菌者、水体、食品）
姓
名
性
别
年
龄
病人发病地址（环境样品写采样地址）
发病日期
采样日期
临床
诊断
菌
型
初次检出单位
初次检出者
菌株上送
日期
上送
负责人
菌株接收单位
菌株
接收人
备注
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位： 表3 腹泻病人登记检索报表
县（区、市） 年 月 旬
地区（单位）
腹泻病人登记数
检索
检索阳性数
乡级及以上
村级
小计
数
率%
Ｏ1群霍乱
Ｏ139霍乱
合 计
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：
表5 霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表
编号
样品名称
取样地点
采样日期
菌型
备注
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：
表6 霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表
（ 省 市 县 年 月）
监 测 内 容
采样
份数
阳性数
O1群古典型
El Tor小川型
El Tor稻叶型
El Tor彦岛型
O139群
合计
水
体
沿海水域
江河水系
池塘水体
污水
生活水
医院等排污水
养殖水
其他
水
产
品
甲壳类
贝壳类
鱼类
牛蛙
其他
食品
合计
备 注
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：
附表7 霍乱病例/带菌者/接触者粪便标本送检单（样单） 第 页
标本
编号
患者
姓名
性
别
年
龄
职业
现住址及联系电话
发病
日期
是否服抗生素
主要临床症状
采样日期
（具体到“时”）
采样方式
体温
℃
腹痛
腹泻
恶心呕吐
其他
粪便
粪便性状
肛拭子
呕吐物
物表涂抹
月 日 时
月 日 时
备注：患者姓名：5岁以下患儿加注家长姓名。粪便性状：1.鲜血样便；2.血便相混；3.脓血便；4.黑便；5.粘液便；6.米泔水样便；7.水样便；8.稀便；9.正常便
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：
表8 疫点、疫区外环境及食品霍乱弧菌检索登记表
编号
样品名称a
取样地点
采样日期
检验日期
分离结果
(+/-)
血清群/生物型b
噬菌体-生物分型
产毒
(+/-)
备注
a. 准确描述样品的名称。b. 不属于O1群和O139群的霍乱弧菌菌株，未能确定血清群时按非O1/非O139群记录。
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：
表10 密切接触者登记管理表
姓名
性别
年龄
职业
住址
联系电话
最后接触（暴露）时间
接触（暴露）地点
接触（暴露）方式
医学观察结果
备注
注：1.接触（暴露）地点：①家中②聚餐地③单位④其他 2.接触（暴露）方式：①共同饮食②排泄物③生活接触④其他
3.医学观察结果：①正常②发病③带菌（发病与带菌需注明日期）
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：
表9 疫点、疫区相关人群、外环境及食品
霍乱弧菌检索统计汇总表
检测 内 容
采样
份数
阳性数
O1群古典型
El Tor小川型
El Tor稻叶型
El Tor彦岛型
O139群
合计
暴露人群及密切接触者
水
体
沿海水域
江河水系
池塘水体
污水
生活水
医院等排污水
养殖水
其他
水
产
品
甲壳类
贝壳类
鱼类
牛蛙
其他
食品
合计
备 注
填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：
表11-1 疫点随时消毒工作记录
编号
患者姓名：
传染病诊断名称：
诊断日期：
消毒地点：
消毒处理对象：
消毒日期
对象
消毒因子
作用浓度或强度
作用时间（min）
消毒方式
备注：1、消毒剂名称： 有效成分含量： 失效期限：
2、应用浓度的配制：
执行消毒单位：
执行消毒人员： 填表日期：
表11-2 疫点终末消毒工作记录
编号：
患者姓名：
传染病诊断名称： 确诊日期：
转移类别：住院 转院 迁居 痊愈 死亡
消毒地点：
通知消毒单位： 联系人： 电话：
通知消毒日期：
年
月
日 时
完成消毒日期：
年
月
日 时
对象
消毒因子
作用浓度或强度
作用时间（min）
消毒方式
备注：1、消毒剂名称： 有效成分含量： 失效期限：
2、应用浓度的配制：
执行消毒单位：
执行消毒人员： 填表日期：
附表12 霍乱暴发调查关键信息汇总表
调查内容
结 果
调查内容
结 果
起止时间
报告日期
核实诊断日期
发生地区
居住地
聚餐地点
农村
是 否
餐馆
是 否
城乡结合部
是 否
家庭、社区
是 否
城区
是 否
集体食堂
是 否
波及人数
其它
是 否
病例总数
可疑感染来源
临床诊断病例数
甲鱼
是 否
确诊病例小计
牛蛙
是 否
小川型
贝类
是 否
稻叶型
其他鱼类
是 否
彦岛型
卤肉制品
是 否
O139群
蔬菜类
是 否
带菌者小计
不洁饮用水
是 否
小川型
密切接触
是 否
稻叶型
可疑食物来源地或生产地
彦岛型
可疑食物污染环节
O139群
生产/饲养
是 否
住院隔离治疗人数
加工环节
是 否
医学观察人数
销售环节
是 否
带菌者服药人数
水源污染原因
聚餐规模
暴雨、台风
是 否
≤10人
是 否
厕所渗透
是 否
11-20人
是 否
自来水管破裂
是 否
≥21人
是 否
水源未消毒
是 否
填表人： 填表单位： 填表日期：
- 1 -