检验委托书
检测编号：________________________
委托单位：________________________
地址：____________________________
邮政编码：________________________
联系人：__________________________
电话：____________________________
传真：____________________________
生产单位：________________________
产品名称：________________________
商标：____________________________
规格型号：________________________
样品批号：________________________
检验依据：________________________
样品数量：________________________
来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样
样品存储：________________________
特殊要求：□ 无 □ 有
检验项目 □ 全项目□ 部分项目
检验类别
1．委托检验2．注册检验 3．注册换证检验4．进口注册检验 5．认证检验6．认证监督检验 7．监督抽查检验8．其它
委托方提供的资料
□标准； □抽样单； □外检报告；□合同； □其它
样品是否保密：□是□否
样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理） □否
取报告方式： □自取 □邮寄
样品状态：________________________
分包项目及单位：__________________
检验费__________________________元
收费情况：________________________
报告预期提交日期__________________
备注
合同规约
1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份。2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责。3．本单同时为取报告及退样凭证。4．送样检验中心只对来样负责。5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果。6．若中断检测,费用按实际完成项目计算。
委托人及日期：____________________
承办人及日期：____________________
领样单位：________________________
数量：____________________________
领样日期：________________________
样品状态：________________________
报告顺序：________________________
领样人签字：______________________
退样数量及日期：__________________
签字
一室：____________________________
共______页第______页
二室：____________________________
共______页第______页
三室：____________________________
共______页第______页
四室：____________________________
共______页第______页
要求报告完成日期：________________
收报告人及日期：__________________
留样地址：________________________
留样日期：________________________
销毁批准人及日期：________________
销毁人及日期：____________________
备注：
联系地址：________________________
邮政编码：________________________
电话：____________________________
传真：____________________________
收款单位：________________________
开户行：__________________________
帐号：____________________________